Voici un débat passionnant (et parfois passionné) qui, alors même que plus de 80 % des femmes qui accouchent actuellement bénéficient d’une péridurale, agite régulièrement les femmes et les professionnels de la naissance.

Petite analyse géopolitique de la péridurale

Il faut dire que ce débat dépasse largement le simple cadre de la gestion de la douleur. En effet, cet outil merveilleux inventé au début du XXe siècle, qui n’est en apparence qu’une méthode d’analgésie ou d’anesthésie, est aussi très intimement lié au fonctionnement des maternités modernes.

Modernes dans le sens où en 40 ans, le nombre de maternités en France a été divisé par quatre. Les « petites » maternités (1700 dans les années 1970) ont disparu progressivement au profit d’une concentration des naissances vers de grosses structures (moins de 500 actuellement), dans le courant de la rationalisation des dépenses de santé. Parallèlement à cette évolution, le nombre de femmes ayant bénéficié d’une péridurale est passé de 4 % en 1980 à 82 % actuellement.

Lorsqu’une femme accouche sans péridurale, le rôle de la sage-femme qui va l’accompagner est primordial : sa présence et sa proximité sont indispensables, donc son temps, et elle sera nécessairement moins disponible pour d’autres patientes.

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Donc une parturiente sous péridurale augmente la disponibilité du personnel de la salle de naissance pour d’autres femmes, elles aussi sous péridurale. Voilà qui va permettre efficacement de réduire ce personnel tout en préservant la sécurité. CQFD !

Ce n’est pas par hasard que, parmi les revendications des sages-femmes lors de leurs récentes grèves, celles-ci ont demandé au gouvernement « une femme = une sage-femme », dans l’idée que l’on ne s’occupe bien d’une parturiente que si on lui est dédiée tout au long de son accouchement.

Un dernier point, mais essentiel : aux Pays-Bas, seules 15 % des femmes bénéficient d’une péridurale, et 40 % en Grande-Bretagne. Pour des populations en tous points « anthropologiquement » comparables. Ce qui change ? La politique de prise en charge…

Bref, voyons maintenant ce que l’on peut dire de cette péridurale !

La consultation d’anesthésie

Les femmes qui viennent en consultation d’anesthésie (obligatoire avant d’accoucher depuis bien des années) se répartissent schématiquement en 3 groupes :

• Celles qui n’envisagent pas d’accoucher sans – peu de place pour le doute – du point de vue très simple que la douleur doit être combattue, et puisque la péridurale a été inventée, c’est bien pour que l’on s’en serve !

• Celles qui n’en veulent absolument pas. La douleur est certes une donnée importante, mais c’est une douleur qui est « normale » lors d’un accouchement et qu’il faut donc respecter. En général, ces futures mères ont choisi d’autres modalités de préparation à l’accouchement et seront accompagnées d’une sage-femme avec laquelle elles auront soigneusement travaillé leur projet.

• Et enfin celles qui ne savent pas trop… qui ont peur des aiguilles… mais peur d’avoir mal… peur d’accoucher… En général, ces femmes seront facilement rassurées par les explications claires, simples et bienveillantes du médecin anesthésiste de consultation.

Encore un chiffre statistique : plus de 50 % des femmes qui ne voulaient pas de péridurale en ont finalement eu une.

Confort ou sécurité ?

On a longtemps fait le distinguo entre les deux, ne serait-ce que parce que jusqu’en 1994, la Sécurité sociale ne remboursait la péridurale que si son indication avait été médicale. C’est l’origine de la péridurale dite « de confort », en opposition avec celle indiquée par la situation obstétricale.

Il faut dire qu’une forte rivalité existe entre les tenants de la péridurale pour toutes et ceux d’un choix plus nuancé. À l’argument de « la sécurité avant tout » (« s’il faut une césarienne en urgence, on gagne du temps à ce qu’une péridurale soit déjà en place, la péridurale va bien au-delà du confort »), s’oppose la notion que la pose d’une péridurale interfère de manière importante avec la physiologie de la naissance. Car qui dit péridurale, dit aussi rupture artificielle de la poche des eaux, perfusion d’ocytocine (pour augmenter les contractions) et donc médicalisation « forcée » de l’accouchement. On le voit : le débat est loin d’être clos…

Autre aspect très important : ce n’est pas la même histoire s’il s’agit d’un premier enfant ou des suivants. Autant un premier accouchement peut être long et difficile, autant les suivants pourront s’avérer bien plus rapides et paraître faciles. La position vis-à-vis de la péridurale est donc à nuancer aussi en fonction du contexte.

Alors que dire aux femmes ?

Voici les phrases et arguments clés que l’on peut utiliser en consultation :

• La péridurale est un outil qui permet de s’adapter à toutes les configurations obstétricales qui peuvent se présenter. Que l’accouchement ait lieu par voie basse ou par césarienne, que l’accouchement soit rapide ou très long, qu’il faille utiliser un forceps ou non… Notre péridurale va s’adapter.

• Il n’y a pas UNE péridurale, mais DES péridurales. Le résultat obtenu en termes d’intensité d’anesthésie ne dépend que des doses qui seront injectées. Aux deux extrêmes : la péridurale très lourdement dosée en vue d’une césarienne, et la péridurale qu’on appelle « déambulatoire », c’est-à-dire suffisamment légère pour qu’on puisse continuer à bouger et à se lever.

• Pour un accouchement normal par voie basse, le « gold standard » est la péridurale qui laisse persister toutes les sensations (le ventre qui se durcit, la tête du bébé qui descend et s’engage) mais sans les douleurs. Il faut de la délicatesse et du tact pour bien doser et obtenir ce résultat, et la juste anesthésie est toujours un équilibre entre trop et trop peu… L’idée est donc que le médecin anesthésiste « s’implique » dans cette anesthésie, veille à respecter les souhaits de sa patiente et vienne régulièrement s’informer des sensations ressenties. Cela semble évident – mais ça ne l’est pas nécessairement !

• Vous pouvez commencer votre travail sans péridurale si vous le souhaitez, tester votre ressenti et vos sensations, vous mesurer à vous-même – et changer d’avis un peu plus tard. Les maternités d’aujourd’hui disposent d’un médecin anesthésiste 24 heures sur 24 sur place. Pas d’inquiétude donc, il n’est habituellement pas nécessaire de réclamer votre péridurale longtemps à l’avance pour l’obtenir !

• Si vous avez en tête d’accoucher sans péridurale, vous pouvez choisir de le faire pour votre deuxième accouchement – dont la réputation est très souvent justifiée : c’est bien plus rapide, d’autant plus si vos deux accouchements sont rapprochés. Un accouchement plutôt rapide donc – et vous connaissez votre « ennemi » ! Il sera plus facile à combattre, surtout si vous avez mis toutes les chances de votre côté : préparation, choix d’une sage-femme libérale pour vous accompagner…

• Et enfin, vos grands-mères vous le confirmeront, on PEUT accoucher sans péridurale, si, si ! Donc si pour quelque raison vous ne pouvez pas en bénéficier (contre-indication médicale, accouchement rapide), vous verrez, rien ne s’oppose à ce que votre accouchement demeure le moment merveilleux dont vous avez rêvé !
  

Dr Agnès GEPNER
Médecin anesthésiste
Clinique Maternité Ste-Thérèse, 75017 Paris